Boiterie de la marche

Boiterie de la marche et reprogrammation neuromotrice

Définition

La boiterie de la marche dépend de très nombreux facteurs. Elle peut découler de causes intrinsèques (malformations congénitales, déformations durant la croissance, pathologies neurologiques), et/ou extrinsèques (pratique sportive intense entraînant des déformations anatomiques, accidents traumatiques voire neurologiques).

Il existe de nombreux types de boiterie recensés dans la littérature. La boiterie qui se retrouve le plus fréquemment en rééducation actuelle, tous types de pathologies confondus est celle appelée la boiterie de Trendelenburg. Elle est définie par l’insuffisance du muscle Moyen Fessier du côté de l’appui. Les signes montrent un déport du bassin sur le côté homolatéral, l’abaissement de l’hémi-bassin controlatéral et une inclinaison compensatrice du tronc du côté de l’appui (1). Cela induit une modification fonctionnelle importante de tout le membre inférieur (notamment une adduction de hanche, un valgus et rotation externe du genou accompagnés d’un valgus du pied) ainsi que sur le reste du corps (activation d’autres muscles afin de pallier à ce nouveau schéma moteur).  

Sur le schéma suivant nous pouvons voir que cette boiterie induit un valgus et une rotation externe de genou (a), une adduction de la hanche (b) et un abaissement de la tête (c) (Figure 1) (2).

La plupart du temps elle est causée au départ par une boiterie d’évitement (ou d’esquive) suite à un traumatisme, à une douleur articulaire, à une paralysie partielle, etc… Le patient subit une perte de fonctionnalité du membre donc une perte de confiance du membre atteint, et cela s’ensuit d’une perte progressive des informations sensorielles notamment proprioceptives de tout le membre. Ainsi la boiterie s’installe et le patient n’arrive plus à sortir de ce schéma moteur de compensation. Autrement dit, il a adopté un nouveau circuit neuromusculaire.

 

Ce qui se fait en rééducation :

En tant que rééducateur, nous nous fixons comme principal objectif d’améliorer la mobilité du patient afin qu’il puisse obtenir un maximum de gain de fonctionnalité avec pour finalité pouvoir lui donner un maximum d’autonomie.

Illustrons par un exemple de cas clinique courant : un cas ayant un déficit de moyen fessier suite à un accident vasculaire cérébral (AVC).

Mr M. fait de la rééducation 2 fois par semaine. Il réalise des exercices d’équilibre, de renforcement musculaire (notamment le moyen fessier), d’étirements. Il fait également des exercices chez lui comme le vélo, la marche quotidienne, quelques renforcements musculaires et mobilisations tous les matins que le kinésithérapeute lui a montrés.

Mr M. semble donc être très bien pris en charge. Toutefois, cela fait plus de 6 mois qu’il travaille assidument mais il ne voit pas d’amélioration nette car il n’arrive pas à marcher « comme avant ». Il y arrive de temps en temps quand il se sent bien mais cela ne dure pas. En découle une baisse de motivation dans ses exercices, et cela atteint également le rééducateur qui vient à être à la limite de ses techniques. Le traitement s’axe de moins en moins sur la récupération mais plutôt sur l’entretien.   

 

Ce que propose la reprogrammation neuromotrice

La technique de reprogrammation neuromotrice, utilisée de façon spécifique dans le procédé Allyane, comporte trois éléments sensoriels essentiels :

–       L’imagerie mentale (visualisation du mouvement)

–       L’identification proprioceptive associée au mouvement

–       L’écoute de sons de basse fréquence qui ont pour effet de placer le cortex cérébral dans un rythme cérébral précis, le rythme alpha, où le cerveau serait le plus à même d’intégrer et d’ancrer plus facilement ces différents éléments sensoriels.

 

Voici une illustration d’une séance type, avec le même exemple pris au-dessus :

 

Boiterie de la marche

 

Ecoute de sons de basse fréquence :

Le patient écoute des séquences de sons de basse fréquence à l’aide d’un casque relié au générateur de sons, l’Alphabox®. Ces sons spécifiques vont accroître l’émission d’ondes cérébrales alpha permettant d’hyper-activer les aires motrices.

Le patient est placé sous les Sons Pulsés (mode automatique) durant toute la phase de reprogrammation neuromusculaire que nous allons détailler ci-dessous.

 

Prise de conscience du geste à modifier :

Nous faisons systématiquement une analyse observationnelle de la marche avec un examen clinique et une prise vidéo. Nous faisons prendre conscience au patient les éventuels déficits sur les images, cela permettant de les caractériser de façon plus objective. Nous demandons également au patient ce qu’il ressent à la marche : les sensations proprioceptives liées à ce mouvement. Ce sont les sensations « négatives » puisqu’elles engendrent cette boiterie.

Ensuite il lui est demandé d’effectuer le mouvement à modifier en le comparant éventuellement avec le côté sain – s’il y a -, sinon par des sensations que le patient a d’avant l’accident. Une fois ce geste acquis, il lui est demandé de visualiser et de ressentir les bonnes sensations qui sont associées à ce bon mouvement. Ce travail est répété jusqu’à ce que le patient nous dise qu’il a bien compris et acquis le mouvement.

 

Phase d’effacement du geste :

Il est ensuite demandé au patient de se rappeler et d’effacer l’imagerie motrice associant les sensations proprioceptives négatives du geste. Le patient est bien évidemment guidé par le thérapeute qui, au signal du patient, envoie un son spécifique appelé le Son Associé afin de marquer et d’envoyer ce signal d’effacement.

 

Phase de reprogrammation du geste :

A la fin de l’écoute du Son Associé, il est demandé au patient de visualiser le bon mouvement associant les bonnes sensations proprioceptives réalisées et mémorisées lors de la phase de prise de conscience, mais cette fois du côté à modifier. Lorsque le patient confirme avoir la bonne image associant les bonnes sensations proprioceptives, nous validons cette information par l’écoute du Son Associé.

Cette phase est répétée trois fois avant d’effectuer le mouvement réellement.

 

Réalisation du geste :

Le patient exécute le même mouvement qu’il a visualisé et ressenti lors de la phase précédente. Nous filmons le patient afin d’avoir une preuve objective que nous montrons au patient par la suite. Nous recensons également les ressentis du patient et une fois que le mouvement est bien compris, nous passons à la dernière phase.

 

Phase d’ancrage :

Une fois le mouvement récupéré, le traitement se poursuit par cette phase pendant laquelle le patient est mis sous les sons associant les Sons Pulsés et le Son Associé pour que le travail mis en place soit mémorisé au niveau cérébral.

Cette phase dure environ dix minutes.

 

Et après ?

Il est important que le patient continue à effectuer le mouvement travaillé et ce dans la continuité de ses programmes de rééducation (intégration dans certains exercices effectués avec le kinésithérapeute, voire même dans les exercices effectués seul à la maison), c’est par ce biais-là qu’il réussira à revenir au mieux sur son schéma moteur voulu.

 

Intérêt de la RNM

Le principal message que nous voulons faire passer est qu’il est judicieux et indispensable de s’occuper de l’intégrité du contrôle volontaire du muscle, à savoir le muscle en lui-même certes, mais également la commande motrice. En d’autres termes, une vision plus axée sur le côté central du mouvement et non pas uniquement sur la périphérie.

L’idée est de redonner au patient les repères essentiels lui permettant de reprendre des sensations qu’il possède déjà mais qu’il a placé des barrières au pattern moteur lui permettant d’effectuer le mouvement comme il le voudrait.

 

 

(1)   D. Gasq, F. Molinier, J.-M. Lafosse, Physiologie, Méthodes d’explorations et troubles de la marche,

(2)   P. Dotte, les boiteries de hanche et les signes dits « de Duchenne de Boulogne » ou « de Trendelenburg », Annales de Kinésithérapie, Vol.5 – Fascicule 5, Ed. Elsevier Masson ; p.163-178.

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